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Schmerzen verstehen und behandeln              
 
 
 

Schmerzmanagement

Der Schwerpunkt der Behandlung chronischer Schmerzen sollte auf der Linderung der Schmerzen einer Person liegen, um deren Lebensqualität zu verbessern. Die Schmerzbehandlung kann einem multimodalen Ansatz folgen, bei dem sowohl pharmakologische als auch nichtpharmakologische Mittel dynamisch verwendet werden. Hierbei sollte Folgendes berücksichtigt werden:1

 



 

Die folgenden Ansätze helfen in der schmerzmedizinischen Praxis bei der Behandlung:

 
 
 
 

Biopsychosozialer Ansatz

 

Ein modernes Management chronischer Schmerzen bevorzugt einen praktischen biopsychosozialen Ansatz. Dieser berücksichtigt die Neurobiologie sowie psychosoziale Risikofaktoren und umfasst eine breite Palette von pharmakologischen und nichtpharmakologischen Behandlungsoptionen.2

Kommunikation

 

Um auf die Bedürfnisse der Patienten bestmöglich einzugehen und ihre Schmerzen effektiv zu behandeln, ist eine gute Kommunikation innerhalb eines interdisziplinären Teams unabdingbar.3

Multimodaler Behandlungsplan

 

Aufgrund der multimechanistischen Natur chronischer Schmerzen kann ein multimodaler Behandlungsplan, der Therapien mit verschiedenen Wirkmechanismen kombiniert, die Patientenergebnisse verbessern.4

 
 
 
 
  • Implementierung eines praktischen biopsychosozialen Ansatzes

    Zur Behandlung chronischer Schmerzen kann man einem praktischen biopsychosozialen Ansatz folgen. Neben dem Beibringen von Selbstmanagementtechniken und psychologischer/rehabilitativer Unterstützung umfasst dieser eine breite Palette an pharmakologischen und nichtpharmakologischen Therapien. Ein solches Modell zu übernehmen kann zu einem multimodaleren und multidisziplinäreren Vorgehen in der Behandlung chronischer Schmerzen führen. Dazu gehören eine Reihe von Behandlungsstrategien, die darauf abzielen, Schmerzen zu lindern, Behinderungen zu minimieren und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.2

     

    Hier erhalten Sie weitere Informationen und praktische Materialien Ihre Patienten im Selbstmanagement zu unterstützen.

     

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  • Die Multimodale Therapie

    Schmerz ist oft multimechanistisch. Seine Behandlung erfordert daher einen multimodalen Ansatz, bei dem verschiedene nichtpharmakologische Methoden sowie Kombinationen von pharmakologischen Therapien mit unterschiedlichen analgetischen Wirkmechanismen zum Einsatz kommen. Dies zeigt sich insbesondere in Fällen, in denen sowohl nozizeptive als auch neuropathische Komponenten im Spiel sind, die unterschiedlich auf verschiedene Arten von Analgetika oder Therapien ansprechen (z.B. nichtpharmakologische Massnahmen wie Physiotherapie, Psychotherapie und Rehabilitations-Techniken).3

    Das übergreifende Management chronischer Schmerzen erfordert ein interdisziplinäres Kernteam, bestehend aus Angehörigen der Gesundheitsberufe. Üblicherweise besteht das interdisziplinäre Team aus einem Hausarzt, einem Anästhesisten, einem Rheumatologen, einem Neurologen, einem Psychiater oder Psychotherapeut und Pflegefachperson oder gegebenfalls einer Pain Nurse (Abbildung). Je nach den Bedürfnissen des einzelnen Patienten können aber auch andere Spezialisten hinzugezogen werden. Um die Ergebnisse zu verbessern, sollte das interdisziplinäre Team eine multimodale Therapie in Betracht ziehen.4

     

     

     

    Abb. 1: Das interdisziplinäre Kernteam für das Management chronischer Schmerzen
    Adaptiert nach Pergolizzi J, et al. 20134

  • Nichtpharmakologisches Schmerzmanagement

    Nichtpharmakologische Interventionen zur Schmerzbehandlung konzentrieren sich in erster Linie auf die Schmerzlinderung und können die pharmakologische Therapie ergänzen oder ersetzen. Sie können antinozizeptive Effekte ankurbeln, mit dem Ziel, nozizeptive Mechanismen zu hemmen und die körpereigenen Schmerzkontrollmechanismen zu stärken. Man kann nichtpharmakologische Behandlungsoptionen in vier Kategorien unterteilen:5

    • Psychologische Interventionen wie Ablenkung, Stressbewältigung, Aromatherapie,6 Hypnose, Kunsttherapie7 und kognitive Verhaltensinterventionen
    • Akupunktur und Akupressur5
    • Physiotherapien wie Massage, Wärme-/Kältetherapie, Spiegeltherapie, Osteopathie und Chiropraktik6,8,13–15
    • Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)5

     

    Nichtpharmakologische Managementoptionen

     

    CRPS: komplexes regionales Schmerzsyndrom; RA: rheumatoide Arthritis; TENS: transkutane elektrische Nervenstimulation; TMS: transkranielle Magnetstimulation; TVNS: transkutane Vagusnervstimulation.

     

    Pharmakologische Behandlungen

     

    Die multifaktorielle Natur chronischer Schmerzen erfordert ein wirksames Schmerzmanagement, das bei der Wahl einer gezielten Behandlung die zugrunde liegenden Schmerzmechanismen berücksichtigt. Pharmakologische Behandlungen sollten versuchen, nichtpharmakologische Therapien zu ergänzen, nicht zu ersetzen. Dies ist von besonderer Bedeutung bei Zuständen mit einer neuropathischen Komponente, da deren Vorhandensein aufgrund einer Sensibilisierung mit einer erhöhten Schwere und Dauer der Schmerzen verbunden ist.3

    Für die Behandlung chronischer Schmerzen stehen verschiedene Optionen zur Verfügung. Diese können folgendermassen klassifiziert werden: Nichtopioide und Co-Analgetika, topische Analgetika, Opioide und atypische Opioide.

  • Topische Analgetika

    Topische Analgetika können an bestimmten Schmerzstellen direkt auf die Haut aufgetragen werden. Die Gruppe der topischen Analgetika umfasst sehr unterschiedliche Wirkmechanismen, daher kann sie – abgesehen von der Art der topischen Anwendung – nicht als Einheit beschrieben werden. Topische nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) hemmen Cyclooxygenaseenzyme und begrenzen die Produktion von Prostaglandinen. Weitere Informationen zu NSAR finden Sie im Abschnitt zu nichtopioiden Analgetika. Durchblutungsförderer verursachen Hautreizungen, von denen man annimmt, dass sie muskuloskelettale Schmerzen lindern. Andere Arten von topischen Analgetika, wie beispielsweise Capsaicin, können sich an Nozizeptoren in der Haut binden und nach wiederholter Anwendung zu einer «Defunktionalisierung» führen, die Schmerzen in der Umgebung beseitigen kann. Topische Analgetika sind weniger invasiv als andere Behandlungen. Ihre Verabreichung kann durch Minimierung systemisch wirksamer Konzentrationen des Arzneistoffs unerwünschte systemische Ereignisse limitieren. Bei topischen Analgetika können jedoch lokale Nebenwirkungen wie Irritationen, Juckreiz oder Hautausschlag auftreten.17

     

     

    Managementoptionen mit topischen Analgetika*,17,18

     

     

    NSAR: nichtsteroidales Antirheumatikum
    * topische Analgetika können eine systemische Wirkung entfalten.

  • Nichtopioid-Analgetika

    Nichtopioide umfassen Paracetamol/Acetaminophen und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAR).19,20 Paracetamol/Acetaminophen wird bei älteren Menschen häufig bevorzugt, obwohl hinsichtlich der Lebertoxizität Vorsicht geboten ist.19 NSAR hemmen die enzymatische Aktivität der Cyclooxygenasen und somit die Produktion von Prostaglandinen. Die Reduktion von Prostaglandinen durch NSAR haben bei einer Reihe chronischer Schmerzzustände eine anhaltende analgetische und entzündungshemmende Wirkung. Jedoch haben Prostaglandine auch wertvolle regulierende Funktionen in anderen Organen des Körpers. Aus diesem Grund sollte auf die Möglichkeit von kardiovaskulären und gastrointestinalen Nebenwirkungen geachtet werden. Bei älteren Bevölkerungsgruppen sowie bei gleichzeitigem Alkoholkonsum sollte man zusätzliche Überlegungen anstellen.20

     

     

    Managementoptionen mit Nichtopioid-Analgetika19,20

     

  • Co-Analgetika (Adjuvantien)

    Andere nichtopioide Arzneimittel können als co-analgetische/adjuvante Medikamente beschrieben werden. Das sind Therapeutika, die für einen alternativen Zweck entwickelt wurden, aber analgetische Eigenschaften aufweisen. Die Hauptgruppen der Co-Analgetika sind Antidepressiva und Antikonvulsiva.21 Viele Antidepressiva sind zwar wirksam in der Schmerzbehandlung, können jedoch mit einer Reihe von Nebenwirkungen assoziiert sein, zum Beispiel Gewichtszunahme, sexueller Dysfunktion, kardiovaskulären Effekten und Letalität bei Überdosierung.22 In ähnlicher Weise wurde gezeigt, dass Antikonvulsiva die Lebensqualität und Funktion bei Schmerzpatienten verbessern, jedoch zu unerwünschten Ereignissen führen können, insbesondere solchen, die mit dem Zentralnervensystem verbunden sind (z.B. Schwindel, Schläfrigkeit, Gang- oder Gleichgewichtsstörungen und Zittern).23

     

    Managementoptionen mit Co-Analgetika12,22–24

     

     

    CRPS: komplexes regionales Schmerzsyndrom; SSNRI: selektiver Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

  • Klassische und atypische Opioide

    Opioide können in klassische und atypische Opioide unterteilt werden. Klassische Opioide sind Verbindungen, die an Opioidrezeptoren binden, die für die Modulation von Schmerzen im zentralen und peripheren Nervensystem verantwortlich sind. Atypische Opioide sind Analgetika, die sowohl opioide als auch nichtopioide Wirkmechanismen auf möglicherweise synergistische Weise nutzen.25

    Klassische Opioide und atypische Opioide können in Betracht gezogen werden, wenn der Schmerz nach nichtopioiden Ansätzen schlecht kontrollierbar bleibt und das Risiko-Nutzen-Verhältnis günstig ist.2 Sie sollten nur bei sorgfältig ausgewählten Patienten angewandt werden. Die Risikofaktoren für Missbrauch und Sucht sollten dabei vor Beginn der Behandlung überprüft werden. Wenn Opioide als notwendig erachtet werden, sollte man sie in der niedrigsten Dosis und kürzestmöglichen Dauer mit genau definierten Behandlungszielen und bei kontinuierlicher Evaluation einsetzen.2 Es bedarf laufender Überwachung und Nachsorge, um sicherzustellen, dass die Opioide angemessen und in Übereinstimmung mit den vereinbarten Behandlungszielen (Schmerzintensität und Funktionalität) verwendet werden.26 Dosisanpassungen können vorgenommen werden, um die richtige Dosis für den Einzelnen zu finden. Man sollte auch eine schrittweise, auf den individuellen Patienten zugeschnittene Reduktion bedenken. In Fällen, in denen ein langfristiger Opioidkonsum gerechtfertigt ist, steht eine Risikominderung in Bezug auf Missbrauch, Abhängigkeit und Überdosierung zentral.2

     

     

    ... Weitere Informationen zum verantwortungsvollen Umgang mit Opioiden finden Sie hier.

     

    Schmerzmanagementoptionen mit Opioiden und atypischen Opioiden27–30

  • Gezielte Nervenstimulation / analgetische Injektionen

    Eine dieser Modalitäten ist die gezielte invasive Nervenstimulation wie beispielsweise die Stimulation des N. occipitalis. Diese inkludiert die Implantation eines Geräts und die direkte Wirkung auf den N. occipitalis. Weitere Optionen sind Nervenblockaden/gezielte Anästhesie- oder Steroidinjektionen. Derartige Managementansätze können invasiv sein und eine Anästhesie erfordern (die ihre eigenen Risiken birgt). Sie können zu schweren Langzeitkomplikationen wie Infektionen und Hauterosion führen.10,30

    Gezielte Nervenstimulation und analgetische Injektionen10,33

     

     

    ONS: Stimulation des N. occipitalis; SONS: supraorbitale Nervenstimulation

 
 
 
 


Patientenedukation



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  • Quellen

    1. Cuomo A, et al. Multimodal approaches and tailored therapies for pain management: the trolley analgesic model. J Pain Res 2019;12:711–14.

    2. Clauw DJ, et al. Reframing chronic pain as a disease, not a symptom: rationale and implications for pain management. Postgrad Med 2019;131(3):185–198.

    3. Varrassi G, et al. Pharmacological treatment of chronic pain – the need for CHANGE. Curr Med Res Opin 2010;26:1231–1245.

    4. Pergolizzi J, et al. The development of chronic pain: physiological CHANGE necessitates a multidisciplinary approach to treatment. Curr Med Res Opin 2013;29(9):1127–1135.

    5. Pak SC, et al. Nonpharmacological interventions for pain management in paramedicine and the emergency setting: a review of the literature. Evid Based Complement Alternat Med. 2015;2015:873039.

    6. Lakhan SE et al. The Effectiveness of Aromatherapy in Reducing Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pain Res Treat. 2016;2016:8158693.

    7. Müller-Busch HC. Künstlerische Therapien bei chronischem Schmerz [Art therapy in chronic pain.]. Schmerz. 1991 Sep;5(3):115-21.

    8. Kim SY, et al. Mirror therapy for phantom limb pain. Korean J Pain 2012;25(4):272–274.

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    11. Goudra B, et al. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in Chronic Pain: A Meta-analysis. Anesth Essays Res 2017;11(3):751–757.

    12. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Complex regional pain syndrome fact sheet. https://www.ninds.nih.gov/health-information/disorders/complex-regional-pain-syndrome. Letzter Zugriff April 2024.

    13. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Low back pain fact sheet. https://www.ninds.nih.gov/sites/default/files/migrate-documents/low_back_pain_20-ns-5161_march_2020_508c.pdf. Letzter Zugriff April 2024.

    14. Bellato E, et al. Fibromyalgia syndrome: etiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. Pain Res Treat. 2012;2012:426130.

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    27. Rosenblum A, et al. Opioids and the treatment of chronic pain: controversies, current status, and future directions. Exp Clin Psychopharmacol 2008;16(5):405–416.

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    29. Fach- und Gebrauchsinformation sind zu beachten; www.swissmedicinfo.ch.

    30. National Health Service (NHS). Spinal injections patient information leaflet. https://www.dgft.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/01/Spinal-injections-V2.pdf. Letzter Zugriff April 2024.

    Fachpersonen können bei Grünenthal Pharma AG eine vollständige Kopie der zitierten Referenzen anfordern.